di Marco Serale
La cronaca di questi ultimi giorni ha riportato un caso mortale di malaria sul territorio italiano. Questo scenario da addito ovviamente ad allarme, misto a preoccupazione per una malattia epidemiologicamente molto comune ma allo stesso tempo pressappoco sconosciuta da parte dell’opinione pubblica.
Ma che cos’è la malaria?
La malaria è una grave malattia causata da microorganismi patogeni definiti come protozoi. Essi vengono trasmessi all’uomo da zanzare ad attività crepuscolare-notturna dei un particolare genere Anopheles composto a livello globale di un altissimo numero di sottospecie, la maggior parte non presenti nel nostro paese.
Possiamo definire senza alcun dubbio la zanzara, specialmente l’Anopheles “il peggior killer di tutti i tempi” a partire dagli albori della storia la zanzara ha contribuito ad uccidere centinaia di milioni di esseri umani, più di ogni guerra , più di ogni altra malattia.
Oggi la malaria è endemica (ovvero presente stabilmente e contenuta in serbatoi di infezione)in vaste zone dell’Asia, Africa, America latina e centrale, isole caraibiche e Oceania, Secondo i dati dell’OMS (World Malaria Report), nel 2012 la stima di morti per la malaria va da un minimo di 473 mila a 789 mila casi, il singolo numero usato dall’OMS è 627 mila vittime: come se ogni anno se ne andasse una grande città italiana come Palermo. Il dato più sconfortante è la percentuale di morti che riguarda i paesi dell’Africa sub-sahariana: oltre il 90% del totale. Nel complesso oltre il 40% della popolazione mondiale, soprattutto quella residente in paesi poveri vive in zone a rischio. Assieme alla tubercolosi e all’Aids, la malaria è oggi una se non LA più importante emergenza sanitarie del pianeta. Oltre a essere endemica in molte zone del pianeta, la malaria viene sempre più frequentemente importata anche in zone dove è stata eliminata, grazie ai movimenti migratori, risultando in assoluto la prima malattia d’importazione, trasmessa da vettori, in Europa e negli Usa.
In Italia la malattia era endemica e colpiva vasti territori specialmente in Toscana, Lazio e Nord Est. La patologia è scomparsa a partire dagli anni ’50 grazie alla distruzione dell’habitat del vettore, delle pratiche massive di disinfestazione con il para-diclorodifeniltricloroetano (DDT) e alle cure somministrate ai pazienti che hanno abbassato drasticamente le morti e le infezioni. I casi di malattia che si verificano, comunque, ogni anno nel nostro paese sono legati soprattutto al turismo di ritorno da paesi malarici e all’immigrazione da tali Paesi.
Dopo aver introdotto il vettore possiamo concentrarci sul responsabile effettivo della Malaria :
il plasmodio; I protozoi agenti eziologici della malaria umana sono 4, tutti appartenenti al genere Plasmodim: Plasmodium falciparum, agente causale della cosiddetta febbre terzana (ricorrente ogni tre giorni) maligna, la forma più grave che può portare al decesso, P. vivax e P. ovale, agenti di due forme di malaria benigna, e P. malariae, agente della febbre quartana(febbre ogni quattro gioni). Un quinto plasmodio, P. knowlesy, ha come serbatoi alcune scimmie, ed è responsabile marginale di una forma di quartana benigna anche nell’uomo.
La malaria si contrae praticamente in modo esclusivo in seguito alla puntura della femmina di una delle circa 60 specie diverse di zanzare appartenenti al genere Anopheles, dopo che questa si è a sua volta iinfestata attraverso la suzione del sangue da un soggetto malarico. Prima che l’Anofele diventi infettante, il plasmodio compie necessariamente un ciclo di sviluppo all’interno della zanzara stessa, che può durare da qualche giorno a qualche settimana, a seconda della specie plasmodiale e soprattutto a seconda della variazione e del tenore delle temperature ambientali.
All’interno dell’ospite umano, il parassita che si annida all’interno delle cellule passa attraverso diversi stadi di sviluppo ed ha la prerogativa di riuscire facilmente ad eludere le difese del sistema immunitario, localizzandosi prima a livello epatico, dove invade gli le cellule del fegato e si amplifica per schizogonia, ovvero una divisione multipla asessuata delle cellule del parassita che produce una grandissima quantità di cloni uguali, utilizzando la cellula come fonte di componenti e distruggendola al rilascio dei nuovi protozoi . Il Plasmodio quindi invad i globuli rossi, dove si riproduce nuovamente per schizogonia, dando luogo a nuove generazioni di parassiti ogni 3 (terzana) o 4 (quartana) giorni. Queste febbri sono causate dalla distruzione massiva dei globuli rossi infestati, che provocano, malessere, anemia e risposta immunitaria dovuta ad infiammazione e lisi cellulare. Dopo alcuni cicli di sviluppo, il Plasmodio produce le forme sessuate definite gametocite da allora il Plasmodio è nuovamente pronto a infettare una nuova zanzara attraverso la puntura di un malato.
Quindi la malattia in se è suscettibile a varie interruzioni, essendo necessario per il suo sviluppo completo un ciclo vitale nell’insetto vettore ed uno nell’ospite umano.
Ma cosa comporta la malattia in se, quali sono i sintomi e quale la prognosi?
I sintomi dipendono da fattori diversi, i cui più importanti specifici in base alla specie plasmodiale e la quantità di agente infettante ai quali si viene in contatto. Tendenzialmente, i sintomi della malaria da P. falciparum appaiono da una settimana a 14 giorni dopo la puntura da parte della zanzara infetta e sono caratteristicamente mal di testa, vomito, diarrea con sudorazioni e tremori, sfortunatamente all’inizio possono facilmente essere confusi con quelli di una banale influenza o ad altre infezioni, specialmente nei periodi dell’anno soggetti ai virus influenzali. Sintomo caratteristico è però la febbre elevata. La malaria da P. falciparum arriva a essere alcune volte letale distruggendo i globuli rossi ed essendo causa di forte anemia. I danni principali sono però quelli ostruttivi, i globuli rossi distrutti non vengono correttamente smaltiti dalla milza e tendono a causare ostruzione dei vasi capillari periferici, causando un’encefalite se colpiscono i vasi cerebrali o deficit di organi importanti. L’encefalite rimane comunque la principale causa di complicanza e morte (la cosiddetta malaria cerebrale)
Invece fortunatamente le forme di malaria dovute agli altri protozio sono decisamente meno significative e di prognosi più felice. Abitualmente i sintomi si possono presentare con qualche giorno di ritardo rispetto al falciparum. Il problema principale dei P.. vivax e ovale è quello delle recidive dopo una apparente remissione completa. I protozoi di questa specie rimangono silenti nel lume epatico (ipnozoiti) per periodi che variano da specie a ceppo da settimane ad addirittura mesi. Il P. malariae da generalmente ricadute anche a distanza di diversi anni, queste reinfezioni sono dovute al mimetismo immunitario, ovvero alla capacità di eludere facilmente le difese naturali, la patologia diventa quindi opportunista, ripresentandosi in caso di abbassamento delle difese Immunitarie del paziente.
Quali sono i paesi dove si può contrarre la Malaria?
Come abbiamo visto precedentemente la malaria in Italia non è più presente autonomamente da anni, quindi come mai abbiamo un relativo alto numero di malati?
I casi malarici italiani sono da 30 anni tutti “di ritorno” ovvero dovuti a infetti che hanno contratto la malattia nelle zone endemiche e magari hanno manifestato i sintomi nel nostro paese.
Ricordiamoci che il P. falciparum che è senza dubbio il ceppo più pericoloso è presente in tutte le aree a endemia malarica situate nella fascia tropicale e subtropicale, di 4 continenti, ma il rischio maggiore di contrarre questo plasmodio si corre nei Paesi dell’Africa sub-Sahariana, (circa il 90% dei casi) in Papua-Nuova Guinea e in alcune isole del Pacifico orientale. Invece la malaria da P. vivax è predominante in America Latina, e nel sud est asiatico. Il P. vivax sopravvive bene in quelle aree a clima temperato dove ancora persiste l’endemia malarica quali la Turchia, Nord Africa e Medio oriente, il P. ovale è predominante in Africa occidentale, mentre è raro o assente negli altri continenti. L’area di distribuzione del P. malariae si sovrappone in modo abbastanza uniforme a quella del P. falciparum, dove è però è presente come specie minoritaria.
Come evitare il contagio?
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) fonda la protezione dalla malaria su alcuni principi noti come “L’ABCD della malaria”
- Awareness of risk
- Bite prevention
- Chemoprophylaxis
- Diagnosis
Il punto più importante è costituito dalla lettera A, ossia la “consapevolezza del rischio” di soggiornare o di aver soggiornato in una zona dove la malaria è presente: questo permette una precisa scelta delle misure di prevenzione da utilizzare nella pratica, e soprattutto ricordare che in caso di febbre >37,5° è opportuno avere un sospetto clinico di Malaria ed effettuare dunque entro 24 ore un test per la ricerca del parassita malarico. In caso di positività del test, l’inizio tempestivo di una terapia antimalarica esclude rischi gravi per la salute. Oltre a sapere se nella zona di soggiorno del viaggiatore la malaria è endemica, è di fondamentale importanza la quantificazione del rischio per il viaggiatore di contrarre la malaria. Si consiglia di fare riferimento per informazioni relative alla zona precisa del viaggio. L’OMS definisce in senso generale il grado di rischio malarico come alto (aree di alta trasmissione) quando l’incidenza è superiore o uguale a 1 caso su 1000 abitanti/anno, e basso se inferiore a 1/1000
Possiamo però dividere il rischio in tre zone:
- Rischio alto: destinazioni con incidenza > 10 casi /100.000
- Rischio basso: destinazioni con incidenza tra 1 e 10 casi/100.000 viaggiatori
- Rischio minimo: destinazioni con meno di 1 caso/100.000 viaggiatori
Generalmente la prevenzione della Malaria si attua attraverso i classici metodi di prevenzione e risposta. Il primo metodo di prevenzione dell’infezione e del verificarsi della malattia è la protezione dalla puntura delle zanzare ,o Punto B (Bite Protection) che può avvalersi di metodi chimici quali repellenti ed insetticidi, di barriera come le banali zanzariere o combinati
Il Punto C è Il metodo principale di protezione diretto: la profilassi antimalarica, che consiste nell’assunzione di farmaci attivi sul parassita malarico per tutto il periodo di esposizione e per un periodo successivo, con lo scopo di eliminare il parassita dopo l’infezione ma prima dell’esordio dei sintomi.
Importantissimi sono le tempistiche ed è essenziale rispettare scrupolosamente i tempi e le modalità di assunzione .I farmaci attualmente in uso in chemioprofilassi non uccidono gli ipnozoiti, per cui non proteggono dalle recidive di P.vivax e P.ovale.
Come extrema ratio esiste il trattamento presuntivo di emergenza (Stand by emergency treatment – SBET) che viene attivato in caso di episodio febbrile apparso durante o dopo il soggiorno in zona malarica, si basa sulle caratteristiche dei sintomi e del periodo di incubazione della malattia (minimo: una settimana),se questi tempi e sintomi siano sospetti per malaria, e viene attivato nel caso non sia possibile accedere ad assistenza medica qualificata entro un massimo di 24 ore.
Il viaggiatore stesso può assumere un ciclo completo di trattamento puramente su base presuntiva.
Poiché questo trattamento è considerato sempre solo una misura temporanea si deve raccomandare ai viaggiatori di una visita specialistica completa nel più breve tempo possibile, in una struttura attrezzata alla lotta antimalarica.
L’ultimo punto è il D
I viaggiatori che manifestano segni o sintomi compatibili con una malaria prima di tutto la febbre devono essere valutati da un medico nel più breve tempo possibile, e comunque entro un massimo di 24 ore dall’insorgenza degli stessi. Il medico deve pensare alla malaria ogni volta che valuta un paziente con febbre rientrato nell’ultimo anno o in particolare negli ultimi tre mesi da un viaggio in un paese endemico L’esame microscopico (goccia spessa e striscio sottile, con colorazione di Giemsa o May-Grun̈ wald-Giemsa) rimane il “gold standard” per la diagnosi di malaria. Esso può essere utilizzato non solo per identificare la specie del parassita, ma anche per quantificare la quantità di plasmodio presente, parametro necessario per decidere il trattamento più appropriato. Già da qualche anno l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha incoraggiato l’uso di kit per svelare la presenza di antigeni parassitari circolanti: si tratta di test immunologici (immunocromatografici) di tipo ultrarapido ,simili ad un test del glucosio per diabetici e forniscono una risposta in 2-15 minuti. Questi test rapidi costituiscono una valida alternativa all’indagine microscopica nei casi in cui questa non sia disponibile o non sia sufficientemente affidabile.
Ai viaggiatori diretti verso paesi malarici dovrebbe sempre essere ricordato che si debbono immediatamente rivolgere ad un servizio sanitario locale in caso di febbre, anche se hanno assunto o stanno assumendo correttamente una chemioprofilassi antimalarica: la protezione farmacologica non raggiunge infatti un protezione del 100%. In caso di diagnosi di malaria e conseguente prescrizione della terapia è corretto assumere il trattamento suggerito, ma non si deve comunque sospendere la chemioprofilassi in corso.
Correlazioni con l’attualità
Alla luce degli ultimi fatti che hanno coinvolto il nostro paese possiamo effettuare un’analisi del rischio della malattia sul territorio nazionale.
Come è possibile contrarre la malaria sul territorio nazionale?
Nel caso di una trasmissione autoctona, avvenuta in un paese come l’Italia in cui la malaria non è più endemica da decenni, i casi possibili sono sostanzialmente tre.
La cosiddetta malaria aeroportuale, ovvero la malaria contratta attraverso la puntura di una zanzara già infetta arrivata da un paese in cui la malattia è presente, dopo un viaggio all’interno del container di un aereo o dei bagagli di un viaggiatore. un’eventualità assai rara, ma non impossibile. Solitamente i casi di questo tipo avvengono o all’interno degli aeroporti o nelle zone immediatamente limitrofe. Un vettore però può viaggiare anche in un bagaglio, e una volta sul territorio nazionale può pungere persone che abitano negli appartamenti vicini o persino, aiutata da condizioni meteo adeguare , vento e temperatura, raggiungere palazzi che si trovano a diverse centinaia di metri.
Una seconda possibilità è quella di un contagio diretto. Il plasmodio, infatti, normalmente non è trasmissibile da uomo a uomo, ma è possibile il contagio ematico, cioè dovuto al contatto con il sangue di una persona infetta. Per quanto si tratti anche in questo caso di un’eventualità assai remota, i contagi attraverso trasfusioni da pazienti infetti sono una possibilità concreta (soprattutto in paesi in cui sono meno controllate di quanto avvenga da noi. Anche a livello nosocomiale il contagio parenterale, cioè derivante dall’utilizzo di strumenti veicolanti sangue, è stato osservato in diverse occasioni. Ovviamente i nostri ospedali hanno protocolli per impedire questo tipo di contagio, ma in via del tutto ipotetica bisogna dire che è comunque possibile.
La possibilità è dunque estremamente remota.
Ultima possibilità è, infine, quella di un contagio avvenuto attraverso il vettore più tradizionale della malattia, una zanzara autoctona che abbia punto in precedenza un malato. Le Anopheles in Italia sono sempre state presenti, e anche se fortemente diminuite ancora oggi abitano alcune aree della penisola. Dire com’è stato fatto che le Anopheles sono scomparse in Italia è scorretto sicuramente oggi i numeri sono molto bassi, e i vettori sopravvivono solo in situazioni ecologiche particolari.
Le opportunità di contagio aumentano ovviamente al crescere del numero di insetti presenti, e del numero di pazienti.Sotto una certa soglia le probabilità sono Infinitesimali.
Gli esperti sono concordi nel ritenere l’ipotesi più probabile l’importazione di una zanzara infetta da un’area endemica attraverso bagagli o effetti personali.
Importantissimo è il monitoraggio assoluto di tutti coloro che frequentano, o hanno frequentato zone a rischio, quali viaggiatori, per lavoro o turismo, migranti di prima o seconda generazione se in visita a partenti all’estero ,operatori umanitari.
Metodi di monitoraggio
Il nostro paese fortunatamente possiede un’efficace sistema di monitoraggio vettoriale basato su reti di sorveglianza integrata verso gli arbovirus e i relativi vettori (sovrapponibili alla malaria)
guidate dal Dipartimento di Malattie infettive dell’Istituto Superiore di Sanità, Ministero della Salute, Centro studi malattie esotiche, CESME dell’Istituto Zooprofilattico Sperimentale dell’Abruzzo e del Molise “Giuseppe Caporale”.
Questa struttura apicale opera attraverso le varie realtà locali degli Istituti Zooprofilattici Sperimentali e delle ASL presenti capillarmente in quasi tutte le province italiane che attuano periodici controlli attraverso il monitoraggio di uova, larve e zanzare adulte attraverso il sistema del trappolamento campionario.
Sono attivi anche progetti di monitoraggio internazionale transfrontaliero a livello mediterraneo come il REDLAV .
Metodi di controllo vettoriale
Il controllo vettoriale si esercita prevalentemente attraverso azioni di prevenzione e di disinfestazione chimica. Gli interventi di disinfestazione vengono effettuati prevalentemente dalle amministrazioni pubbliche (comuni).Purtroppo, gli interventi dei comuni nelle aree pubbliche non sono sufficienti per evitare la diffusione dei vettori. Per questo motivo, le amministrazioni comunali generalmente invitano tutti i cittadini ad unirsi alla lotta antivettoriale, applicando delle semplici linee guida per la messa in sicurezza dei territori privati .I cittadini dovranno infatti curarsi di non lasciare acqua stagnante all’interno di grondaie, sottovasi, contenitori, annaffiatori, posti in spazi aperti, comprese finestre, balconi e terrazzi. Le piscine private all’aperto dovrebbero essere coperte o trattate con appositi prodotti antilarvali, alternativamente l’acqua dovrebbe essere cambiata ogni 5 giorni . È importante tutelare la manutenzione e pulizia di giardini e cortili da erbacce e sterpaglie.Il trattamento immediato dei rifiuti urbani solidi e liquidi è da intendersi come misura di autoprotezione . Indispensabile inoltre, la pulizia dei vasi prima di essere riposti in casa per la stagione invernale, in quanto la mancata pulizia potrebbe causare la condizione ideale per la crescita delle uova e la conseguente schiusa delle uova in quiescienza nella primavera successiva.
Fonti:
http://www.who.int/publications/10-year-review/malaria/en/index6.html
http://www.salute.gov.it/portale/salute/p1_5.jsp?lingua=italiano&id=212&area=Malattie_infettive
http://www.epicentro.iss.it/problemi/malaria/malaria.asp
http://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(16)30120-3/fulltext
https://contagions.wordpress.com/2012/01/02/malaria-near-the-arctic-circle/
http://www.travelpharm.com/blog/2014/11/the-abcd-of-malaria-prevention/
http://www.redlav.com/it/home/
http://www.epicentro.iss.it/problemi/westNile/aggiornamenti.asp
